lunes, junio 19, 2006

Introducción.

Pseudomonas Aeruginosa es un bacilo gram-negativo no fermentador, ampliamente distribuido en la naturaleza, es una bacteria muy extendida, y la podemos encontrar en el agua, la tierra, animales o plantas, ya que sus necesidades alimenticias son mínimas, aunque las enfermedades producidas por esta bacteria están asociadas a su preferencia por los medios húmedos. En los seres humanos puede encontrarse en las zonas más húmedas del cuerpo, como son las axilas, los oídos y la zona alrededor del ano, es esta característica la que la hace ser la enfermedad del nadador.

Todas las cepas son potencialmente patógenas para el hombre y algunas pueden infectar también a plantas como Arabidopsis Thaliana, a invertebrados como Caenorhabditis Elegans y a insectos como Drosophila Melanogaster. Esta bacteria es capaz de utilizar una enorme variedad de compuestos orgánicos como sustrato para crecer, capacidad que le permite colonizar nichos en los que son escasos los nutrimentos que otros organismos pueden asimilar. Se ha reportado el aislamiento de Pseudomona aeruginosa de ambientes tan inhóspitos como son el combustible de avión, soluciones de clorhexidina y el jabón.

Contrariamente a lo que parece, todos estamos en contacto directo con Pseudomonas aeruginosa, ya que se encuentra en bajas cantidades en nuestros alimentos y en algunos artículos de limpieza.

Es común que la bacteria Pseudomonas aeruginosa sea la causa principal de las infecciones que se presentan en ambientes hospitalarios.

Es más probable que ataque a una persona con menos defensas, pues es más vulnerable. En esta categoría entran pacientes con cáncer, que estén sometidos a quimioterapia, los VIH positivos, y los bebés prematuros, cuyo sistema defensivo no está completamente desarrollado.

Por otro lado la alta virulencia del agente infeccioso influye mucho. Es más probable que la bacteria desencadene un ataque si la cepa es en extremo virulenta.

La tercera condición es un ambiente propicio, en este caso, los sitios húmedos van a favorecer el crecimiento y propagación de la bacteria.


Enfermedades que produce.


La bacteria Pseudomona aeruginosa causa distintas enfermedades, e infecciones. Entre las que se destacan encontramos:

  • Sepsis: La sepsis por P. aeruginosa afecta especialmente a pacientes neutropénicos por enfermedades neoplásicas tratados con citostáticos, en los extremos de la vida (recién nacidos y ancianos), diabéticos, trasplantados y quemados e infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Suele ser nosocomial y en ocasiones yatrógena.

    Las puertas de entrada son muy diversas: quemaduras (piel), tubo digestivo, pulmón, vías urinarias y catéteres intravenosos. Cursa con manifestaciones clínicas indistinguibles de las demás bacteriemias por gramnegativos si bien suele ser más frecuente la ictericia.

  • Neumonía: Se distingue una forma primaria por aspiración no bacteriémica y otra hematógena por metástasis en el transcurso de una sepsis (forma bacteriémica). La primera suele aparecer en pacientes hospitalizados con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fallo cardíaco o sida, así como en pacientes traqueotomizados o que reciben inhalaciones con aparatos provistos de reservorio contaminados por Pseudomonas mientras que las formas bacteriémicas suelen aparecer en pacientes neutropénicos y tiene una extraordinaria gravedad. La anatomía patológica muestra necrosis de las paredes alveolares, hemorragia y formación de microabscesos. Los pacientes con fibrosis quística tienen gran tendencia a contraer infecciones respiratorias en las que el agente patógeno más a menudoresponsable de ellas es P. aeruginosa (habitualmente cepas mucoides.

  • Endocarditis: La endocarditis por P. aeruginosa puede ocurrir en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) (por contaminación del material de inyección) y tras operaciones cardíacas. En los UDVP esta etiología de endocarditis suelen presentarse en los que se inyectan pentazocina y tripelenamina. Afecta, básicamente, la válvula tricúspide y, debido a la frecuente ausencia de soplos, resulta difícil de diagnosticar. Suele originar infartos pulmonares sépticos. Puede provocar metástasis en huesos, articulaciones, cerebro y suprarrenales.

  • Ostomielitis y Artitritis: P. aeruginosa tiene una particular predilección por afectar los cartílagos. La osteomielitis hematógena por P. aeruginosa, en particular la vertebral (espondilodiscitis), se observa con frecuencia creciente en los UDVP. También puede ocurrir por extensión al hueso por contigüidad desde un foco infeccioso próximo (por ejemplo, espondilocistitis a partir de infecciones urinarias complicadas). Suelen ser cuadros indolentes por lo que los síntomas pueden aparecer semanas o meses antes del diagnóstico. Las heridas punzantes del pie, sobre todo en niños, originan a veces osteocondritis por Pseudomonas de la última falange, posibilidad que debe considerarse siempre que una herida con las características referidas tarde en curar.

  • Infecciones oftálmicas: P. aeruginosa alcanza el globo ocular con las lentes de contacto, de uso cada vez más frecuente, o con las soluciones que se utilizan para ellas, colirios anestésicos o desinfectantes (resisten al ácido bórico al 4%) y erosiones traumáticas. Puede causar conjuntivitis y queratitis destructiva de rápida evolución, capaz de conducir a la panoftalmitis con pérdida del globo ocular.

  • Infecciones otorrinolaringológicas: P. aeruginosa es responsable del 70% de los casos de otitis externa. Cursa con escasa secreción sanguinolenta o purulenta. Particularmente frecuente en los trópicos y países templados, se adquiere a menudo al nadar (otitis del nadador), es muy pertinaz y no suele precisar el uso de antibióticos. La otitis externa maligna es una forma grave que se observa en diabéticos habitualmente ancianos y que es capaz de invadir y destruir por contigüidad el cartílago y los huesos, y de provocar parálisis de los pares craneales (precozmente el VII y posteriormente el IX, X y XI) y meningitis. La otitis externa maligna requiere ingreso hospitalario y antibioticoterapia parenteral. La otitis media y la mastoiditis suelen ser sobreinfecciones que aparecen tras la curación con antibióticos de la infección primaria (por ejemplo, neumocócica)

  • Infecciones del tubo digestivo: P. aeruginosa puede causar enterocolitis necrotizante en niños y en pacientes oncológicos con neutropenia. En estos últimos también puede causar abscesos rectales. Además, especialmente en los pacientes leucémicos puede provocar tiflitis con episodios que pueden causar perforación intestinal, peritonitis y muerte. Se ha implicado a una supuesta enterotoxina de P. aeruginosa en epidemias de diarrea febril en niños denominadas fiebre de Shanghai cuyo curso es benigno y autolimitado.

También encontramos infecciones a nivel del tubo digestivo, infecciones urinarias, infecciones a la piel y partes blandas, meningitis y absceso cerebral, un especial cuidado deben tener las personas que han adquirido el VIH porque, estas, con el tiempo han ido aumentando, sobretodo en las personas que están en una fase avanzada de la infección (VIH).

Signos y Síntomas


Algunos de los síntomas de las enfermedades más comunes y conocidas por nosotros son:


Sepsis: Esta enfermedad puede incluir algunos de estos síntomas, aunque estos solo se producen cuando la bacteria se ha establecido.

  • Temblores
  • Escalofríos
  • Fiebre
  • Debilidad
  • Nauseas
  • Vómitos
  • Diarrea

Neumonía:

  • Tos con mucosidad verde o amarillent a, ocasionalmente se presenta esputo con sangre.
  • Fiebre con escalofríos y temblor
  • Dolor Torácico
  • Respiración Rápida
  • Dificultad Respiratoria
  • Fatiga
  • Pérdida del Apetito

Endocarditis:

  • Fatiga
  • Debilidad
  • Fiebre
  • Escalofríos
  • Sudoración nocturna, puede ser severa
  • Pérdida de peso
  • Dolores musculares
  • Soplo cardíaco
  • Dificultad para respirar con la actividad
  • Inflamación de pies, piernas o abdomen
  • Orina con Sangre
  • Sudoración excesiva
  • Manchas cutáneas rojas indoloras, locali zadas en las palmas de las manos y en las plantas de los pies (llamadas lesiones de Janeway)
  • Ganglios rojos y dolorosos en las yemas de los dedos de la manos y de los pies (llamados nódulos de Osler)
  • Palidez
  • Anomalías en las uñas (hemorragias en astillas bajos las uñas)
  • Dolores articulares
  • Orina de color anormal

Artritis:

  • Dolor Articular
  • Inflamación Articular
  • Rigidez especialmente en la mañana
  • Calor alrededor de una articulación
  • Enrojecimiento de la piel alrededor de una articula ción
  • Disminución de la capacidad para mover la articulación
Queratitis:
  • Dolor Ocular
  • Visión Defectuosa
  • Enrojecimiento del Ojo
  • Parche blanco en la córnea
  • Sensibilidad a la Luz (fotofobia)
  • Ojos llorosos
  • Ardor, picazón, y secreción del ojo.

Otitis:

  • Dolor persistente del oído
  • Prurito u otra molestia en el oído o en el conducto auditivo
  • Drenaje del oído
  • Pérdida de la audición.
  • Ruidos o Zumbidos en el oído
  • Fiebre
  • Escalofrío
  • Irritabilidad
  • Indisposición (sensación de enfermedad general)
  • Náuseas, vómitos
  • Diarrea






Epidemiología


P. aeruginosa se encuentra ampliamente difundida en la naturaleza, en íntima asociación con ambientes húmedos. Ello se debe a que los requerimientos nutritivos del microorganismo son mínimos, hasta el extremo de que es capaz de multiplicarse en agua destilada. Soporta una gama muy variada de condiciones ambientales adversas, como temperaturas elevadas o cloración intensa. Constituyen el hábitat natural del microorganismo el agua, las plantas, la tierra húmeda, las colecciones artificiales de agua, como piscinas, depósitos, calentadores o baños de vapor e incluso se la llega a aislar en líquidos "desinfectantes" y en soluciones para lentes de contacto. Con frecuencia coloniza multitud de animales y, entre ellos, el ser humano. La población sana está colonizada a menudo por Pseudomonas que forman parte, transitoriamente, de la flora microbiana normal saprófita de zonas húmedas del organismo, como la piel de las axilas, el conducto auditivo, la región perineal y las mucosas. Por ejemplo, se la puede aislar de la mucosa nasal (hasta el 3,3%), la faringe (6,6%) y las heces (2,2%-2,4%) de las personas que no reciben antibióticos. P. aeruginosa es un microorganismo nosocomial que puede ocasionar infecciones endémicas así como brotes epidémicos. Se puede aislar en los hospitales a partir del agua del grifo, de los desagües, lavados, suministros líquidos diversos e, incluso, de ramos de flores, sin contar con las presentes normalmente en la flora del personal hospitalizado.

En el ámbito hospitalario existe un conjunto de circunstancias responsables de que la colonización de la población hospitalizada alcance el 50% a los 7 días entre los que destaca la patología de base del paciente. Así, bajo las escaras de las quemaduras, Pseudomonas presenta una multiplicación extraordinaria. También prolifera fácilmente en el tubo digestivo de los pacientes neoplásicos sometidos a tratamiento citostático, así como en la piel y las mucosas de los pacientes que reciben antibióticos de amplio espectro.

Prevención y tratamiento.


A excepción de algunas formas de infección por Pseudomonas como la otitis externa (no maligna) o la dermatitis por exposición a aguas contaminadas (por ejemplo, piscinas) que no suelen precisar tratamiento antibiótico, la mayoría de las infecciones causadas por P. aeruginosa requieren el uso de uno o más antibióticos.

Habitualmente, los antibióticos de elección con capacidad antipseudomónica son: aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina), algunas cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima, cefoperazona, cefepima), algunas penicilinas de amplio espectro (ticarcilina, ticarcilina/ácido clavulánico, piperacilina, piperacilina/tazobactam, mezlocilina, azlocilina), carbapenems (imipenem, meropenem), monobactams (aztreonam) y fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino). Las quinolonas no se aconsejan en pediatría por la posibilidad de que inhiban el desarrollo de los cartílagos de crecimiento. Todos estos antibióticos están disponibles vía parenteral y las fluoroquinolonas tanto vía oral como endovenosa.

En la mayoría de las infecciones graves por Pseudomonas se combina el uso de dos antimicrobianos con capacidad antipseudomónica. Normalmente se emplea un aminoglucósido más un betalactámico con el fin de obtener sinergia antibiótica y evitar el desarrollo de resistencias. Los antibióticos se emplean a dosis plenas e incluso a dosis supramáximas para infecciones en lugares donde la difusión de antibióticos no es buena (por ejemplo, globo ocular o sistema nervioso central). Para algunas infecciones crónicas o de curso prolongado como la osteomielitis o la otitis externa maligna puede emplearse un único antibiótico como una fluoroquinolona por vía oral, aunque puede ser dificil erradicar totalmente el microorganismo.

Especial mención merece el manejo de las infecciones pulmonares por P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística. Está claramente establecida la eficacia del tratamiento antibiótico durante las exacerbaciones, pero no tan clara la eficacia de distintos procedimientos en los períodos intercrisis como son: empleo periódico de antibióticos, lavado broncoalveolar periódico y antibióticos en aerosol.

Además del empleo de antibióticos, ciertas infecciones por P. aeruginosa requieren intervenciones quirúrgicas como es el caso del desbridamiento de abscesos (por ejemplo, cerebral), tejido necrótico (por ejemplo, otitis externa maligna u osteomielitis) o prótesis infectadas. La endocarditis izquierda es una indicación de recambio valvular precoz, la perforación intestinal (por ejemplo, enterocolitis necrosante) de laparotomía urgente y así mismo puede precisar cirugía la obstrucción urinaria.